Nouvèl

Kesyon: Norepinephrine se yon dwòg ki gen anpil disponiblite ke yo administre nan venn (IV) kòm yon perfusion kontinyèl. Li se yon vasopressor ki souvan titre pou kenbe tansyon adekwat ak sib perfusion ògàn nan granmoun ki malad grav ak timoun ki gen ipotansyon grav oswa chòk ki pèsiste malgre bon jan reyidratasyon likid. Menm erè minè nan titrasyon oswa dòz, osi byen ke reta nan tretman an, ka mennen nan efè segondè danjere. Sistèm Sante Multisant lan te fèk voye ISMP rezilta yon analiz koz komen (CCA) pou 106 erè norepinephrine ki te fèt an 2020 ak 2021. Eksplore plizyè evènman ak CCA pèmèt òganizasyon yo kolekte kòz rasin komen ak frajilite sistèm yo. Done ki soti nan pwogram rapò òganizasyon an ak ponp perfusion entelijan yo te itilize pou idantifye erè potansyèl yo.
ISMP te resevwa 16 rapò ki gen rapò ak noradrenalin nan 2020 ak 2021 atravè ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Apeprè yon tyè nan rapò sa yo te fè fas ak danje ki asosye ak non menm jan an, etikèt, oswa anbalaj, men pa gen okenn erè aktyèlman rapòte. Nou pibliye rapò sou sèt erè pasyan norepinephrine: kat erè dòz (16 avril 2020; 26 out 2021; 24 fevriye 2022); yon erè konsantrasyon kòrèk; yon erè nan titration kòrèk nan dwòg la; entèripsyon aksidan nan perfusion norepinephrine. Tout 16 rapò ISMP yo te ajoute nan sistèm sante CCA miltisantrik (n=106) epi yo montre rezilta yo pisin (N=122) pou chak etap nan pwosesis itilizasyon dwòg la. Yo enkli erè a rapòte pou bay yon egzanp kèk kòz komen.
Preskri. Nou te idantifye plizyè faktè kozatif ki asosye ak erè preskripsyon, tankou itilizasyon initil kòmandman oral, preskri norepinephrine san yo pa itilize seri kòmand, ak objektif ki pa klè oswa ensèten ak/oswa paramèt titrasyon (sitou si yo pa itilize seri kòmand). Pafwa paramèt titrasyon yo preskri yo twò strik oswa enposib (egzanp, ogmantasyon preskri yo twò gwo), sa ki fè li difisil pou enfimyè yo konfòme yo lè yo kontwole tansyon yon pasyan. Nan lòt ka, doktè yo ka preskri dòz ki baze sou pwa oswa ki pa ki baze sou pwa, men sa a se pafwa konfonn. Preskripsyon ki soti nan bwat sa a ogmante chans pou doktè en fè erè, ki gen ladan erè pwogramasyon ponp, paske de opsyon dòz ki disponib nan bibliyotèk ponp lan. Anplis de sa, reta yo te rapòte ki mande klarifikasyon lòd lè preskri lòd enkli enstriksyon dòz ki baze sou pwa ak ki pa baze sou pwa.
Yon doktè mande yon enfimyè pou l ekri yon preskripsyon pou norepinephrine pou yon pasyan ki gen tansyon enstab. Enfimyè a te antre nan lòd la egzakteman jan doktè a te bay lòd oral: 0.05 mcg/kg/min IV titration nan yon sib vle di presyon atè (MAP) pi wo a 65 mmHg. Men, enstriksyon dòz doktè a melanje ogmantasyon dòz ki pa pwa ki baze sou ak yon dòz maksimòm ki baze sou pwa: titre nan yon pousantaj de 5 mcg / min chak 5 minit nan yon dòz maksimòm de 1.5 mcg / kg / min. Ponp perfusion entelijan òganizasyon an pa t kapab titre dòz mcg/min nan dòz maksimòm ki baze sou pwa, mcg/kg/min. Famasyen yo te oblije tcheke enstriksyon yo ak doktè yo, sa ki te lakòz reta nan bay swen.
Prepare epi distribye. Anpil erè nan preparasyon ak dòz yo se akòz kantite travay famasi twòp, ki vin pi grav pa anplwaye famasi yo ki mande maksimòm konsantrasyon perfusion norepinephrine (32 mg/250 ml) (disponib nan famasi fòmilasyon 503B men li pa disponib nan tout kote). mennen nan Multitech ak fatig. Lòt kòz komen erè nan dispansasyon yo enkli etikèt noradrenalin ki kache nan sache ki sere ak yon mank de konpreyansyon pa anplwaye famasi a ijans nan dispansasyon.
Yon ko-perfusion nan norepinephrine ak nicardipine nan yon sak Amber fonse ale mal. Pou perfusion nwa, sistèm dòz la enprime de etikèt, youn sou sak la perfusion tèt li ak yon lòt sou deyò sak la Amber. Perfusion norepinephrine yo te mete inadvèrtans nan pake jòn ki make "nicardipine" anvan distribisyon pwodwi a pou itilize pa diferan pasyan ak vis vèrsa. Erè yo pa te remake anvan dispanse oswa dòz. Pasyan ki te trete ak nicardipine yo te bay norepinephrine men li pa te lakòz domaj alontèm.
administratif. Erè komen yo enkli erè dòz oswa konsantrasyon kòrèk, erè pousantaj kòrèk, ak erè dwòg kòrèk. Pifò nan erè sa yo se akòz pwogramasyon kòrèk nan ponp lan perfusion entelijan, an pati akòz prezans nan seleksyon dòz nan bibliyotèk la dwòg, tou de pa pwa ak san li; erè nan depo; koneksyon ak rekoneksyon nan entèwonp oswa sispann perfusion nan pasyan an te kòmanse perfusion a mal oswa pa t 'marke liy yo epi yo pa t' swiv yo lè yo kòmanse oswa rekòmanse perfusion la. Yon bagay te mal pase nan sal ijans yo ak sal operasyon yo, epi konpatibilite ponp entelijan ak dosye sante elektwonik (EHR) pa t disponib. Ekstravazasyon ki mennen nan domaj tisi yo te rapòte tou.
Enfimyè a te administre norepinephrine jan yo te mande a nan yon pousantaj de 0.1 µg/kg/min. Olye pou yo pwograme ponp lan bay 0.1 mcg/kg/min, enfimyè a te pwograme ponp lan bay 0.1 mcg/min. Kòm yon rezilta, pasyan an te resevwa 80 fwa mwens norepinephrine pase preskri. Lè perfusion a piti piti piti epi li te rive nan yon pousantaj de 1.5 µg/min, enfimyè a jije ke li te rive nan limit maksimòm preskri a nan 1.5 µg/kg/min. Paske presyon atè mwayen pasyan an te toujou nòmal, yo te ajoute yon dezyèm vasopressor.
Envantè ak depo. Pifò erè rive lè w ranpli kabinèt otomatik (ADC) oswa chanje flakon norepinephrine nan charyo kode. Rezon prensipal ki fè erè envantè sa yo se menm etikèt ak anbalaj. Sepandan, lòt kòz komen yo te idantifye tou, tankou nivo estanda ba nan perfusion norepinephrine nan ADC a ki te ensifizan pou satisfè bezwen yo nan inite swen pasyan an, ki mennen nan reta tretman si famasi yo te fè moute perfusion akòz mank. Si w pa eskane kòd bar chak pwodwi norepinephrine pandan y ap estoke ADC se yon lòt sous erè komen.
Famasyen an erè ranpli ADC a ak famasi-prepare solisyon 32 mg/250 ml norepinephrine nan tiwa 4 mg/250 ml premix manifakti a. Enfimyè a te rankontre yon erè pandan y ap eseye resevwa yon perfusion norepinephrine 4 mg/250 ml nan ADC a. Kòd bar la sou chak perfusion endividyèl pa te tcheke anvan yo te mete nan ADC la. Lè enfimyè a reyalize ke te gen sèlman yon sache 32 mg / 250 ml nan ADC a (ta dwe nan pati nan frijidè nan ADC a), li te mande pou konsantrasyon ki kòrèk la. Solisyon perfusion norepinephrine 4mg/250mL yo pa disponib nan famasi akòz mank manifakti a nan pake 4mg/250mL premiz, sa ki lakòz reta nan melanje asistans perfusion.
kontwole. Siveyans enkòrèk nan pasyan yo, titrasyon nan perfusion norepinephrine deyò paramèt lòd, epi yo pa antisipe lè sache perfusion kap vini an nesesè yo se kòz ki pi komen nan erè siveyans.
Yon pasyan ki mouri ak lòd pou "pa resisite" yo bay yon piki norepinephrine pou dire ase lontan pou fanmi li di orevwa. Perfusion norepinephrine la te fini, epi pa te gen okenn sak rezèv nan ADC a. Enfimyè a imedyatman rele famasi a epi li mande yon nouvo sak. Famasi a pat gen tan prepare medikaman an anvan pasyan an te mouri epi li di fanmi li orevwa.
Danje. Tout danje ki pa te lakòz yon erè yo rapòte bay ISMP epi yo gen ladan yo etikèt ki sanble oswa non dwòg. Pifò rapò endike ke anbalaj la ak etikèt nan divès kalite konsantrasyon nan perfusion norepinephrine distribye pa 503B tretans parèt yo prèske idantik.
Rekòmandasyon pou pratik san danje. Konsidere rekòmandasyon sa yo lè w ap devlope oswa revize estrateji etablisman w lan pou redwi erè nan itilizasyon san danje nan perfusion norepinephrine (ak lòt vasopressor):
limite konsantrasyon. Estandadize pou yon kantite limite nan konsantrasyon pou tretman pasyan timoun ak/oswa granmoun. Espesifye limit pwa pou perfusion ki pi konsantre a dwe rezève pou pasyan ki gen restriksyon likid oswa ki bezwen pi wo dòz norepinephrine (pou minimize chanjman nan sak).
Chwazi yon metòd dòz sèl. Normalize preskripsyon perfusion norepinephrine dapre pwa kò (mcg/kg/min) oswa san li (mcg/min) pou diminye risk erè. Inisyativ Estanda Sekirite Sosyete Ameriken pou Famasyen Sistèm Sante (ASHP)4 rekòmande pou itilize inite dòz norepinephrine an mikwogram/kg/minit. Gen kèk lopital ki ka estandadize dòz nan mikwogram pou chak minit selon preferans doktè a - tou de akseptab, men de opsyon dòz yo pa pèmèt.
Egzije preskripsyon dapre modèl lòd estanda a. Egzije yon preskripsyon perfusion norepinephrine lè l sèvi avèk yon modèl lòd estanda ak jaden obligatwa pou konsantrasyon vle, sib titrasyon mezirab (egzanp, SBP, tansyon sistolik), paramèt titrasyon (egzanp, dòz kòmanse, ranje dòz, inite ogmantasyon, ak frekans dòz) moute oswa desann ), wout administrasyon an ak dòz maksimòm ki pa dwe depase epi/oswa yo ta dwe rele doktè ki asiste a. Tan an defo a ta dwe "stat" pou lòd sa yo pran priyorite nan keu famasi a.
Limite lòd vèbal yo. Limite lòd vèbal yo nan ijans reyèl oswa lè doktè a fizikman pa kapab antre oswa ekri yon lòd elektwonikman. Doktè yo dwe fè pwòp aranjman yo sof si gen sikonstans atenuan.
Achte solisyon pare yo lè yo disponib. Sèvi ak konsantrasyon solisyon norepinephrine premelanje soti nan manifaktirè yo ak/oswa solisyon ki prepare pa machann twazyèm pati (tankou 503B) pou diminye tan preparasyon famasi, diminye reta tretman, epi evite erè fòmilasyon famasi.
konsantrasyon diferans. Distenge diferan konsantrasyon pa fè yo vizyèlman diferan anvan dòz.
Bay bon jan nivo pousantaj ADC. Stock sou ADC epi bay bon jan perfusion norepinephrine pou satisfè bezwen pasyan yo. Siveye itilizasyon ak ajiste nivo estanda yo jan sa nesesè.
Kreye pwosesis pou pwosesis pakèt ak / oswa konpoze sou demann. Paske li ka pran tan pou melanje maksimòm konsantrasyon ki pa rachte a, famasi yo ka itilize yon varyete estrateji pou bay priyorite preparasyon ak livrezon alè, tankou dòz ak/oswa konpresyon lè resipyan yo vid nan kèk èdtan, pouse pa pwen swen oswa notifikasyon imel yo bezwen. prepare.
Chak pake / flakon analize. Pou evite erè pandan preparasyon, distribisyon, oswa estoke, eskane kòd bar la sou chak sak perfusion norepinephrine oswa flakon pou verifikasyon anvan preparasyon, distribisyon, oswa depo nan ADC a. Kod bar yo ka itilize sèlman sou etikèt ki mete dirèkteman sou pake a.
Tcheke etikèt ki sou sak la. Si yo itilize yon sak ki sere pandan yon chèk dòz woutin, yo ta dwe retire perfusion norepinephrine nan tanporèman nan sak la pou fè tès la. Altènativman, mete yon sak pwoteksyon limyè sou perfusion la anvan tès la epi mete l nan sak la imedyatman apre tès la.
Kreye direktiv yo. Etabli direktiv (oswa pwotokòl) pou titration perfusion nan norepinephrine (oswa lòt dwòg tit), ki gen ladan konsantrasyon estanda, ranje dòz ki an sekirite, ogmantasyon dòz tipik titrasyon, frekans titrasyon (minit), dòz maksimòm / to, debaz, ak siveyans obligatwa. Si sa posib, konekte rekòmandasyon yo ak lòd titrasyon ki nan Dosye Regilasyon Medikaman yo (MAR).
Sèvi ak yon ponp entelijan. Tout perfusion norepinephrine yo enfuze ak titre lè l sèvi avèk yon ponp perfusion entelijan ak Sistèm Rediksyon Erè Dòz (DERS) aktive pou DERS kapab avèti pwofesyonèl swen sante yo sou potansyèl preskripsyon, kalkil, oswa erè pwogramasyon.
Pèmèt konpatibilite. Lè sa posib, pèmèt yon ponp perfusion entelijan bi-direksyon ki konpatib ak dosye sante elektwonik. Entèoperabilite pèmèt ponp yo dwe preranpli ak paramèt perfusion verifye preskri pa doktè a (omwen nan kòmansman titration) epi tou li ogmante konsyans famasi sou konbyen lajan ki rete nan perfusion titrat.
Make liy yo epi trase tiyo yo. Mete etikèt sou chak liy perfusion anlè ponp lan ak toupre pwen aksè pasyan an. Anplis de sa, anvan ou kòmanse oswa chanje sak la norepinephrine oswa to perfusion, manyèlman wout tib la soti nan veso solisyon an nan ponp lan ak pasyan an pou verifye ke ponp/chanèl la ak wout administrasyon yo kòrèk.
Aksepte enspeksyon. Lè yon nouvo perfusion sispann, yon enspeksyon teknik (egzanp kòd bar) oblije verifye dwòg/solisyon an, konsantrasyon dwòg la ak pasyan an.
Sispann perfusion la. Si pasyan an estab nan 2 èdtan apre yo sispann perfusion norepinephrine, konsidere jwenn yon lòd pou sispann nan men doktè k ap trete a. Yon fwa yo sispann perfusion la, imedyatman dekonekte perfusion la nan pasyan an, retire li nan ponp lan, epi jete pou evite administrasyon aksidan. Perfusion a dwe tou dekonekte nan pasyan an si perfusion a koupe pou plis pase 2 èdtan.
Mete kanpe yon pwotokòl ekstravasyon. Mete kanpe yon pwotokòl ekstravazasyon pou mous norepinephrine. Enfimyè yo ta dwe enfòme sou rejim sa a, ki gen ladan tretman ak mesylate phentolamine ak evite konprès frèt sou zòn ki afekte a, ki ka agrave domaj tisi yo.
Evalye pratik titrasyon. Siveye konfòmite anplwaye a ak rekòmandasyon pou perfusion norepinephrine, pwotokòl ak preskripsyon doktè espesifik, osi byen ke rezilta pasyan yo. Men kèk egzanp mezi yo enkli konfòmite ak paramèt titration ki nesesè pou lòd la; reta nan tretman an; itilizasyon ponp entelijan ak DERS pèmèt (ak entèoperabilite); kòmanse perfusion nan yon pousantaj predetèmine; titrasyon dapre frekans yo preskri ak paramèt dòz; ponp entelijan an avèti w sou frekans ak kalite dòz, dokiman sou paramèt titration (ta dwe matche ak chanjman dòz) ak mal pasyan pandan tretman an.